Причины эффекта плацебо, или «Но ведь помогает же!»

Под любой публикацией на тему доказательной медицины в обязательном порядке будет как минимум один комментарий о том, что совершенно не важно, доказано там у вас что-то или нет, главное — чтобы больным помогало. С этим сложно спорить — действительно, медицина призвана в первую очередь помогать больным, а не выяснять сферическую истину в вакууме. Однако дьявол, как обычно, кроется в деталях: принимая максиму «главное — чтобы помогало» нам надо сначала определиться, что же такое «помогает». Вопрос этот совсем не так примитивен, как кажется.

Сила самообмана

У любого заболевания есть как соматическая (телесная, материальная) причина, так и психологическое отношение пациента к своему недугу и тем неприятностям, которые он доставляет (на этом месте я очень прошу носителей религиозного-мистического или оккультно-эзотерического мировоззрения закрыть эту статью от греха подалее — она не для вас).

Наш мозг способен варьировать субъективный эмоциональный ответ на один и тот же раздражитель в широких пределах — в зависимости от настроения, волевых установок, индивидуальных особенностей личности, мотивации и т. п. Этой особенностью нашего мозга обусловлен эффект плацебо — психологический феномен самоубеждения в том, что лечение «должно помочь». Вместо реального лекарства человеку можно дать таблетку-пустышку, но он все равно будет утверждать, что ему стало значительно лучше.

Та степень, до которой наш мозг способен при этом искажать действительность, поражает. В одном из самых показательных исследований эффекта плацебо экспериментаторы взяли больных астмой и случайным образом разбили их на четыре группы. Первая группа получала ингалятор с реальным лекарством, вторая — ингалятор без лекарства, третья — плацебо-акупунктуру (выполняемую «понарошку»), а четвертая группа не получала вообще ничего (невмешательство). Пациенты не знали, что было в ингаляторе, и не догадывались, что «акупунктура» — просто фейковые манипуляции. После каждого эксперимента у всех пациентов снималась спирограмма, которая абсолютно объективно, независимо от хотелок человека, показывала, насколько хорошо бронхи больного пропускают воздух. Кроме того, пациентов просили самих оценить, насколько им стало лучше после лечебной процедуры.

Результаты получились очень поучительными. Спирометрия однозначно показывала, что реальное лекарство улучшает показатели дыхания (снимает приступ астмы), а все остальное (ингалятор без лекарства, «акупунктура» и невмешательство) никак не влияет на пропускную способность бронхов (реально приступ как бы, так и остался). В то же время сами больные первых трех групп (ингалятор с лекарством, ингалятор без лекарства и фейковые иголочки) утверждали, что им стало намного лучше и приступ прошел (хотя в реальности он прошел только у первой группы), а больные, которым ничего не делали, говорили, что им все так же плохо. Совершенно бесполезные процедуры (плацебо-ингалятор и плацебо-акупунктура) субъективно воспринимались пациентами так же позитивно, как реальное лекарство!

Психологические и нейрофизиологические основы эффекта плацебо эффекта до сих пор остаются туманными. Есть разные гипотезы, объясняющие, зачем наш мозг это делает, но одно можно сказать с полной уверенностью — никакого «излечения силой мысли» при этом не происходит. Плацебо — это просто самообман, иллюзия, которую зачем-то подсовывает нам наш мозг в ответ на ожидаемый позитивный эффект от лечебных процедур.

Кстати, существует и противоположный эффект — ноцебо, когда человеку становится плохо от того, что ему якобы нанесли какой-то вред, хотя на самом деле ничего не произошло.

Две большие разницы

Если мы хотим понять, помогает ли какой-то метод лечения, то нам надо четко отделить мнимый психологический эффект плацебо от реального воздействия на соматическую, материальную причину болезни. Можно возразить: мол, какая разница, раз больному субъективно становится лучше? Разница в том, что есть, грубо говоря, два типа заболеваний: «неопасные» и «опасные». «Неопасные» заболевания со временем либо проходят сами, либо становятся не особенно критичными хроническими состояниями, к которым пациент может легко адаптироваться. «Опасные» заболевания сами не проходят и без правильного лечения приводят к смерти, инвалидности или непоправимому снижению качества жизни. К первой группе относятся насморк, грипп, грибок ногтей, близорукость. Ко второй — СПИД, столбняк, рак, инфаркт, аппендицит. В общем, надеюсь, вы поняли принцип.

При лечении заболеваний первой группы можно, в принципе, не особенно заморачиваться доказательной медициной и применять все, что дает пациенту субъективное облегчение. Насморк проходит за 7 дней хоть что ты с ним делай или не делай вообще ничего. Поэтому если пациенту «помогает» раскладка карт таро, то и пусть себе развлекается — меньше нудить будет. А вот при лечении опасных заболеваний заморачиваться эффективностью лекарств и вмешательств уже жизненно необходимо. Даже если пациенту с аппендицитом станет субъективно легче от плацебо-эффекта каких-то гомеопатических пустышек, то он радостно побегает еще часа 2–3, а потом все равно загремит в больницу, но уже с перитонитом и угрозой для жизни. Больной раком начальной стадии может довольно долго радоваться тому, как хорошо ему «помогает» акупунктура мочки уха, но потом он мучительно умрет за пару месяцев, вместо того чтобы вовремя прооперироваться и жить еще десятилетия.

Чтобы достоверно выяснить, работает ли лекарство или медицинское вмешательство, необходимо проводить специальные клинические исследования с соблюдением сложной процедуры, которая отсеивает все возможные субъективные факторы влияния на исход эксперимента (эффект плацебо — всего лишь один из них). Золотым стандартом для клинических исследований считается рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с двойным слепым контролем. Именно такое исследование является строгим объективным доказательством того, что лекарство действительно послужило причиной выздоровления. Более подробно я уже об этом писал. Сегодня поговорим немного о другом.

Будем лечить, или пусть живет?

Предположим, что мы уже провели все необходимые клинические исследования и выяснили, что какой-то препарат реально работает, влияя на саму причину заболевания. В реальном мире ничто и никогда не работает с эффективностью 100%. Наш препарат тоже не будет волшебным образом действовать абсолютно на всех с гарантированным эффектом — будут мешать какие-то индивидуальные особенности организма пациента, непереносимость, резистентность возбудителя, сопутствующие заболевания и состояния и т. п. Кроме того, любой препарат, который на что-то в организме влияет, может что-то в организме испортить, т.е. иметь побочные эффекты. Наконец, любое лечение не является бесплатным. При наличии альтернативы пациент, государство или страховая компания заинтересованы вложить деньги в наиболее эффективный и наименее опасный и дорогой метод лечения. В случае государства необходимо еще и сбалансировать интересы каждого конкретного гражданина с интересами всего общества. Если можно потратить миллион на излечение тысячи людей с вероятностью в 90% или на один сложный случай с вероятностью успеха 1%, то выбор государственного органа будет циничен, но вполне очевиден.

Короче говоря, нужно уметь не только выяснять, является ли метод лечения в принципе объективно работающим, но и сравнивать его эффективность с рисками побочных эффектов, ценой и социальной значимостью.

Для измерения эффективности лечения уже давно придумали такой показатель, как NNT (number needed to treat). Это среднее количество пациентов, которых нужно пролечить (конкретным препаратом или вмешательством), чтобы предотвратить один дополнительный плохой исход заболевания в сравнении с контролем (обычно с отсутствием лечения).

Идея NNT проста, как дверь, но обыватели ее почему-то плохо понимают. Это просто показатель того, насколько лечение лучше, чем ничегонеделание (либо какой-то другой адекватный контроль). Чем меньше NNT — тем лучше. Для острого аппендицита NNT = 1 — то есть каждая первая операция предотвращает летальный исход, а каждый отказ от операции — это смерть.

Также есть похожий показатель NNH (number needed to harm). Он показывает, сколько пациентов нужно в среднем пролечить, чтобы навредить одному дополнительному пациенту в сравнении с контролем. NNH = 10 значит, что в среднем каждый десятый пациент огребает какой-то серьёзный побочный эффект.

NNT и NNH настолько важны и распространены, что есть даже специальный сайт (http://www.thennt.com/), где систематизированы клинические исследования по самым разным областям медицины с указанием этих показателей. Например, давайте посмотрим на эффективность печально знаменитого «Тамифлю» — противовирусного препарата, на котором в свое время кое-кто отлично заработал, искусно раздувая панику вокруг мифического «гриппа-убийцы». «Тамифлю» — это ингибитор вирусного фермента нейраминидазы, а эффективность таких препаратов хорошо исследована и рассмотрена на соответствующей странице сайта. Что же мы видим? Ингибиторы нейраминидазы не помогают в профилактике гриппа. От слова вообще.

Для биохимически подтвержденного диагноза «грипп» NNT = 20. Один из 20 пациентов будет избавлен от неблагоприятного течения болезни благодаря препарату.

Побочные эффекты довольно часты: NNH — от 7 до 37.

Может показаться, что NNT = 20 — это весьма неплохо, но тут в игру вступает фактор цены. Чем дороже препарат, тем ниже должен быть показатель NNT, чтобы он считался приемлемым в широкой клинической практике. Для такого дорогого препарата, как «Тамифлю» 20 — это слишком много. Если потратить эти деньги на что-то другое (например на лучший уход и диагностику), то можно добиться большего количества эффективно вылеченных пациентов, чем с помощью препарата! Кроме того, обратите внимание на фраз «подтвержденный диагноз грипп». Чтобы наверняка знать, что у больного именно грипп, а не один из сотен других респираторных вирусов, на которые «Тамифлю» не действует, надо провести анализ на ДНК вируса с помощью ПЦР, который по цене может превосходить сам препарат и далеко не везде доступен. Тоже так себе перспектива в плане массового применения препарата.

После окончательного осознания этих фактов и ряда скандалов с подтасованными исследованиями от производителя «Тамифлю» выкинули из протоколов лечения гриппа у людей, не находящихся в зоне риска. Препарат работает, но он признан малоэффективным для лечения обычного гриппа и рекомендован только для «проблемных» больных (онкологические пациенты, люди с иммунодефицитом, сильно ослабленные, старики и т. п.).

Другой пример — банальный аспирин для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Если у человека уже есть сердечно-сосудистые заболевания или были инфаркты, то прием аспирина вполне себе эффективен:

NNT = 50 для предотвращения новых проблем с сердцем.

NNT = 333 для предотвращения летального инфаркта.

NNT = 200 для предотвращения несмертельного инфаркта.

NNT = 77 для предотвращения несмертельных сердечных приступов.

Цифры кажутся слишком большими, но не надо забывать, что аспирин — это не дорогущий «Тамифлю». Он стоит сущие копейки, а риск от его приема невелик: NNH = 400. Вот и выходит, что препарат мало того, что работает, так еще и выгоден для массовой практики по соотношению цена/качество.

А вот если у человека ранее никаких проблем с сердцем не было, то толку от аспирина будет ноль: NNT = 1667 для предотвращения появления проблем с сердцем.

От летального инфаркта вообще не спасает.

NNT = 2000 для предотвращения несмертельного инфаркта.

NNT = 3000 для предотвращения несмертельных сердечных приступов.

Такие огромные значения, даже при условии бросовой цены препарата, делают его совершенно неэффективным.

Выводы

Под бытовым выражением «лекарство помогает» скрывается целый пласт сложных вещей: психология эффекта плацебо, доказательные клинические исследования, оценки рисков побочных эффектов и даже расчёты экономической целесообразности применения тех или иных препаратов в государственных масштабах. Оценка эффективности лекарств и медицинских процедур — это сложно. Обывательская логика и «ценный личный опыт» здесь неприменимы. Если хотите разобраться, чем же вы на самом деле лечитесь — подходите к вопросу с точки зрения рационального критического мышления. В противном случае вас будут постоянно «доить» многочисленные околомедицинские шарлатаны.

Источник